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Du 01/07/2014 au 31/12/2014 -

La diarrhée post-antibiotiques

La diarrhée post-antibiotiques est définie par l'émission d'au moins trois selles très molles et liquides par  24h, pendant au moins 24h, survenant pendant un traitement antibiotique ou dans les deux mois suivant son arrêt.

Les mécanismes de survenue de cette diarrhée mettent en cause le microbiote. Il s'agit d'un ecosystème complexe constitué de micro-organismes (bactéries, virus, parasites, etc...) hébergé par le tube digestif. Le microbiote intestinal d'un individu adulte est donc essentiellement représenté par plusieurs centaines d'espèces bactériennes différentes (environ 10 puissance 14 bactéries) et il reste stable au cours du temps. Cette biomasse bactérienne influence physiologiquement le métabolisme de l'hôte, en particulier celui des sucres, des gaz et des protéines. Elle participe à la maturation du système immunitaire et joue un rôle de barrière protectrice contre les micro-organismes pathogènes.

L'administration plusieurs jours de suite d'antibiotiques, à larges spectres ou à spectres étroits, entraîne une perturbation dans la composition du microbiote intestinal qui ne joue plus son rôle de protection.

La dysbiose qui en résulte a des conséquences sur le métabolisme des acides biliaires (avec accumulation d'acides biliaires primaires qui induisent une libération d'eau et d'électrolytes au niveau de la muqueuse intestinale), sur la fermentation des hydrates de carbones qui est réduite et sur la composition des bactéries qui peut entraîner l'émergence et la prolifération de certaines bactéries pathogènes telles que Clostridium difficile ou Klebsiella oxytoca.

Une diarrhée est observée chez 5% à 10% des malades sous ampicilline, 10% à 20% des patients qui reçoivent l'association amoxicilline et acide clavulanique, 15% à 20% des patients sous céfixime et enfin chez 5% des malades traités par d'autres antibiotiques comme les fluoroquinolones, la clarithromycine, l'érythromycine et les tétracyclines.

La symptomatologie d'une diarrhée sous antibiotiques s'étend de la colite avec un syndrome dysentérique à une diarrhée hydrique simple sans complications.

Les diarrhée simples sont le plus souvent de type cholériforme. Les malades rapportent souvent des douleurs abdominales et une hyperthermie est parfois observée (38.5). Le plus souvent, les signes apparaissent quelques jours après le début de l'antibiothérapie, mais ils peuvent survenir jusqu'à 6 semaines après leur arrêt. La plupart du temps, la diarrhée régresse à l'arrêt du traitement ou à l'occasion d'une diminution des posologies. Le seul risque est la déshydratation.

Clostridium difficile représente 3% des espèces bactériennes du microbiote intestinal d'un individu sain, mais il peut atteindre 15 à 20% après un traitement antibiotique. Il est impliqué dans 10% des diarrhées post-antibiotiques. La quasi-totalité des antibiotiques sont mis en cause mais ceux actifs sur la flore anaérobie le sont particulièrement.

L'âge > 65 ans et les antécédents d'hospitalisation sont également des facteurs de risque importants d'infections à C.difficile.

La diarrhée ne sera explorée que si elle ne cède pas spontanément en 2 ou 3 jours. Sinon, on demande une recherche de C.Difficile par recherche de glutamate deshydrogénase ou par culture, et de ses toxines. La rectosigmoïdoscopie confirme le diagnostic. Une coproculture est demandée en cas de diarrhée hémorragique pour la recherche de Klebsielle. La biologie évalue l'hyperleucocytose et le bilan hydro-electrolytique.

Une diarrhée modérée, sans fièvre ni altération de l'état général, doit être considérée d'emblée comme une diarrhée fonctionnelle à réhydrater ; on attend l'amélioration symptomatique dans les 48 heures après l'arrêt de l'antibiothérapie.

Les diarrhées non sévères à C.difficile doivent être traitées par métronidazole PO. Les formes sévères relèvent de la prise en charge spécialisée. Ces infections rechutent dans 10% à 50% des cas et peuvent relever de la transplantation fécale.

L'administration orale de Saccharomyces boulardii diminue la fréquence des récidives. Les probiotiques ont fait la preuve de leur efficacité pour prévenir la diarrhée associée aux antibiotiques.

 

extrait du journal Le Généraliste N° 2689

Dr Linda Sitruk (sur synthèse bibliographique)