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Du 16/08/2017 au 31/07/2018 -

L'hépatite E

 

 

Une HEPATITE, DES GENOTYPES.

L'hépatite E est causée par un virus à transmission entérique. On a longtemps cru que la circulation du virus de l'hépatite E (VHE) ne concernait que les pays en voie de développement, et que les hépatites E observées dans les pays industrialisés étaient des cas importés survenant chez le voyageur de retour d'Asie, d'Afrique ou d'Amérique latine. L'amélioration des techniques de diagnostic virologique a finalement révélé que le VHE était largement répandu dans de nombreux pays industrialisés.

Plusieurs génotypes présentant des caractères épidémiologiques distincts ont été identifiés. Les VHE-1 et VHE-2, prédominants dans les pays en développement, sont strictement humains, alors que les VHE-3 et VHE-4, prédominants dans les pays industrialisés, circulent chez l'homme et différentes espèces animales : porc et sanglier, cervidés, lapin. Les autres génotypes sont plus rares et infectent le sanglier (VHE-5, VHE-6) et le chameau (VHE-7).

PAYS RICHES ET PAYS PAUVRES

Dans les pays en voie de développement, les VHE-1 et 2 se transmettent par voie inter-humaine par l'ingestion d'eau contaminée, notamment lors de la saison des pluies en raison de la faiblesse des infrastructures sanitaires. La séroprévalence augmente avec l'âge et atteint des valeurs supérieures à 50 % chez l'adulte. Dans ces pays, le VHE peut se transmettre de la mère à l'enfant, en particulier lorsque l'infection survient au 3ème trimestre de la grossesse. Il s'agit d'une situation grave comportant un risque considérable de mortalité à la fois chez la mère (environ 20 %) et chez le foetus (décès intra-utérins, accouchements prématurés, et jusqu'à 50 % de décès dans la première semaine de vie).

Dans les pays industrialisés, les cas sont en majorité des hépatites autochtones impliquant VHE-3 (prédominant dans les pays occidentaux) et VHE-4 (prédominant en Extrème-Orient et en Chine, notamment), transmis à partir d'un large réservoir animal. Le principal réservoir du VHE est le porc chez qui l'infection est le plus souvent asymptomatique. La transmission zoonotique s'effectue par contact direct avec les animaux infectés, par la consommation de viande crue ou insuffisamment cuite d'animaux contaminés, ou par l'intermédiaire de l'environnement. En effet, le VHE a été détecté dans les eaux usées, dans des eaux de rivière, sur des fruits rouges, des salades et des fruits de mer (moules, huîtres).

ET EN FRANCE ?

De récentes études sur les donneurs de sang  montrent une séroprévalence des IgG anti-VHE de 22 % (de 8 à 86 %, selon les départements!). L'augmentation de la séroprévalence avec l'âge témoigne d'une exposition cumulative au virus. Le nombre d'hépatite E symptomatiques qui sont rapportées par le Centre National de Référence est d'environ 2300 cas par an. On estime que le nombre annuel d'infections (symptomatiques + asymptomatiques) est probablement supérieur à 10 000.

Une étude de 2011 a analysé plusieurs produits à base de foie de porc cru collectés au stade final de production. L'ARN viral était retrouvé dans 30 % (23-38 %) des figatelli (saucisse corse à base de foie cru de porc), 29 % (22-36 %) des saucisses sèches de foie, et 25 % (15-37 %) des quenelles de foie. Dans le sud de la France, une consommation de figatelli non cuits a été associée à des cas groupés d'hépatite E. De plus, une étude descriptive des cas autochtones d'hépatite E diagnostiqués en métropole en 2010 a montré qie 39 % d'entre eux avaient consommé des produits à base de foie cru de porc (figatelli, saucisse de foie), consommés crus ou peu cuits par 76 % d'entre eux. Depuis, sous l'impulsion de l'InVS, l'étiquetage de ces produits a été changé, spécifiant que les produits à base de foie de porc devaient être cuits à coeur. La consommation de ces produits, même cuits, est à déconseiller chez les personnes à risque de développer une forme grave d'hépatite E: patients immunodéprimés, patient atteint d'une hépatopathie chronique préexistante et femmes enceintes.

La viande de porc n'est pas la seule coupable : les produits à base de sanglier ou de cerf (viande et abats) crus ou mal cuits (notamment la fressure-coeur, rate, foie, poumon- souvent consommée presque crue) sont à risque. Ces produits doivent être cuits à coeur.

Les produits cuits à coeur  ne sont pas à risque vis-à-vis de l'hépatite E, comme le jambon blanc, les pâtés de foie (émulsion chaude), les produits pasteurisés, les produits ayant subi un traitement thermique de plus de 70° C pendant deux heures. Pour les autres produits crus tels que le jambon cru, la viande de porc insuffisamment cuite, etc., les études sont en cours pour caractériser le danger et les températures assainissantes. Aucune recommandation ne peut être proposée, mais à ce jour aucun cas n'a été rapporté avec ces produits.

L'INFECTION AIGUË

La période d'incubation après exposition au virus de l'hépatite E dure de 2 à 6 semaines. L'excrétion du virus débute probablement quelques jours avant les symptômes, pour se poursuivre pendant 3 à 4 semaines.

L'infection aiguë par le VHE est asymptomatique dans la majorité des cas. Le taux d'hépatite E asymptomatique a été de 67 % à l'occasion d'une épidémie à bord d'un bateau de croisière.

Cliniquement, les hépatites E symptomatiques se présentent comme les autres hépatites virales : syndrome pseudo-grippal d'une dizaine de jours, puis ictère, douleurs abdominales, hépato, voire splénomégalie. L'évolution est le plus souvent favorable en 3 à 5 semaines. Chez les adultes jeunes et les femmes enceintes, dans les pays en voie de développement, l'infection est le plus souvent symptomatique. La gravité de l'infection au dernier trimestre de grossesse est spécifique des VHE-1 et2.

Dans les pays industrialisés, c'est avec l'avancée en âge que l'infection est plus volontiers symptomatique, particulièrement en cas d'hépatopathie sous-jacente ou en présence de comorbidités. L'imputabilité du VHE peut volontiers être masquée par une hépatite auto-immune. Le taux global de létalité est compris entre 1 et 3¨% .

 

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

La cytolyse (ALAT > 3N) accompagne les signes cliniques. Une cholestase est possible (10 % des cas). Le diagnostic repose sur la détection des anticorps sériques spécifiques de type IgM, qui apparaissent en général 2 semaines après le contage et persistent pendant environ 5 mois. Enfin, par définition, la sérologie ne permet pas d'identifier le génotype.

Le diagnostic de certitude repose sur la détection du génome du VHE par RT-PCR dans le sang et dans les selles (où la sensibilité est meilleure). La PCR permet également de connaître le génome viral. La PCR est particulièrement importante chez les personnes immunodéprimées chez qui les tests sérologiques ne sont pas fiables. A l'inverse, la virémie peut être de courte durée chez le sujet immunocompétent. Le diagnostic repose alors sur la présence d'IgM et la séroconversion ou l'augmentation du taux d'IgG.

L'INFECTION CHRONIQUE MENACE LES IMMUNODEPRIMES

Il a fallu attendre 2008 pour reconnaitre que le VHE pouvait être responsable d'hépatopathie chronique. L'infection chronique par le VHE se définit par la persistance de l'ARN pendant plus de 6 mois. Celles-ci sont quasiment l'apanage des immunodéprimés, notamment après transplantation d'organe solide et d'allogreffe de moelle. Plus largement, les patients sous immunodépresseurs-notamment les antivalcineurines (=ciclosporine et tacrolimus, qui inhibent la réponse lymphocytaire T) - , les patients lymphopéniques et ceux avec un taux de CD4 bas, sont à risque de passage à la chronicité. Chez l'immunodéprimé, après une infection aiguë, le risque de passage à la chronicité est estimé entre 47 et 83 %. La persistance de l'ARN au-delà de 3 mois est très prédictive d'infection chronique. Un seul cas d'infection chronique sans immunodépression apparente a été rapporté dans la littérature.

Le mode de présentation est en général aspécifique. Il s'agit le plus souvent d'anomalies des tests hépatiques depuis plusieurs mois. Comparativement aux autres causes de maladie chronique du foie, l'infection chronique par le VHE est caractérisée par la rapidité de la progression de la fibrose vers la cirrhose et vers la décompensation.

Il n'est pas rapporté d'infection chronique par le VHE-1 et VHE-2.

MANIFESTATIONS EXTRA-HEPATIQUES

Comme les hépatites B et C, l'infection par le VHE peut être associée à des manifestations extra-hépatiques, à la phase aiguë comme à la phase chronique.

Certaines atteintes neurologiques doivent faire rechercher le VHE : Guillain-Barré, paralysie faciale, amyotrophie névralgique (syndrome de Parsonage-Turner), myélite aiguë transversale, méningo-encéphalite aiguë. Il faut également penser au VHE devant une pancréatite aiguë ou une glomérulonéphrite inexpliquées. Le VHE peut enfin être associé à des manifestations hématologiques : cryoglobulinémie, gammapathie monoclonale bénigne, thrompopénie, aplasie médullaire.

TRAITEMENT

Il n'existe pas de traitement spécifique. L'interféron et la ribavirine, seuls médicaments efficaces, ont tous deux été donnés de manière empirique. Il n'y a pas d'alternative thérapeutique en dehors de la baisse de l'immunodépression chez le transplanté qui est conseillée en première intention, mais rarement possible !

Chez la femme enceinte, la ribavirine est contre-indiquée en raison de sa tératogénicité potentielle, même si le risque d'hépatite fulminante doit faire discuter son indication au cas par cas.

ET LA VACCINATION ?

Lors des épidémies, il est apparu que les personnes antérieurement infectées par le VHE bénéficiaient d'une protection relative liée à la présence d'anticorps IgG anti-VHE. A la différence de l'hépatite A, l'immunité protectrice contre l'hépatte E ne durerait que quelques semaines à 14 ans, selon la souche, l'état immunitaire de l'hôte, le mode d'exposition et la fréquence des expositions.

Dans les régions endémiques, la prévention des infections par le VHE repose surtout sur la lutte contre le péril fécal et l'assainissement des infrastructures collectant les eaux usées. Malheureusement, l'application de ces mesures théoriques est souvent difficile à mettre en oeuvre dans les pays en développement, notamment dans les camps de réfugiés. Dans les pays développés, la prévention est limitée par l'importance et la diversité du réservoir animal. Une prophylaxie vaccinale est donc légitime et nécessaire, universellement.

De nombreuses tentatives ont été faites pour obtenir un vaccin capable de conférer ou de renforcer durablement l'immunité contre le VHE. Hecolin a finalement été mis sur le marché en Chine en 2012 pour une utilisation chez l'adulte. Il y est notamment recommandé pour les éleveurs, les travailleurs manipulant des denrées alimentaires, les étudiants, les militaires, les femmes en âge de procréer et les voyageurs se rendant en zones d'endémie. Mais ce premier vaccin contre l'hépatite E n'est pas encore homologué pour une utilisation dans les autres pays, en raison de quatre interrogations persistantes.

Quid de l'immunogénicité ?

Elle a été démontrée uniquement chez des adultes en bonne santé après 2 ou 3 doses de vaccin, mais n'a été évaluée ni chez les enfants, ni chez les personnes agées ou exposées à un risque accru de forme grave, notamment en cas d'immunodépression ou d'hépatopathie chronique sous-jacente... et qui sont justement les personnes à risque d'hépatite E aiguë sévère ou chronique.

Quid de l'efficacité ?

Elle a été démontrée pour le VHE-4, qui est largement prédominant en Chine, et accessoirement pour le génotype 1, dont provient une protéine recombinante constituant le vaccin. L'efficacité contre les génotypes 2 et 3 n'a pas été démontrée. Il semble toutefois que le vaccin offre une protection croisée pangénotypique.

Quid de la durée de protection post-vaccinale ?

Actuellement, elle est inconnue. Une modélisation à partir d'une population de 1200 adultes vaccinés suivie pendant 5 ans suggère que les anticorps IgG anti-VHE devraient persister au minimum 8 ans après la vaccination et peut-être à vie.

Quid de l'innocuité ?

Elle parait satisfaisante, au moins chez les adultes en bonne santé, qui subissent des effets indésirables rares et modérés. Mais, encore une fois, on ignore ce qu'il en est chez les femmes enceintes, les enfants, les personnes âgées, les immunodéprimés, les patients ayant reçu une greffe d'organe ou porteurs d'une affection chronique du foie. Une analyse a identifié 37 femmes enceintes chinoises vaccinées "par inadvertance" : aucun évènement grave n'a été signalé.

Lorsqu'un vaccin contre l'hépatite E sera universellement disponible, ses indications prioritaires et ses conditions d'emploi seront très différentes suivant le contexte épidémiologique. Dans les pays en développement, la vaccination devra s'étendre à toutes les personnes à risque, à commencer par les femmes enceintes et celles en âge de procréer, mais aussi aux enfants de moins de 2 ans et aux personnes âgées. A partir des données de surveillance recueillies de 2001 à 2007 dans les régions rurales du Bangladesh, l'hépatite E serait responsable de près de 10 % des décès liés à la grossesse. Si ces chiffres étaient représentatifs de l'Asise du Sud, la vaccination contre l'hépatite E permettrait d'éviter jusqu'à 10 500 décès maternels par an dans cette région.

Dans les pays industrialisés où l'hépatite E, importée ou autochtone, se manifeste sur un mode sporadique, la vaccination devra cibler en priorité les individus les plus exposés tels que les voyageurs se rendant en région endémique et appelés à y séjourner, en particulier les militaires et les volontaires des missions humanitaires, mais aussi les personnes les plus à risque de développer une forme sévère ou chronique d'hépatite E, c'est à dire les personnes immunodéprimées, en attente de greffe et les patients atteints d'hépatopathie chronique.

Article extrait du Généraliste n°2803 par :

Dr Julie Van Den Broucke (médecin généraliste) avec le Pr Victor de Lédinghen (responsable de l'unité d'hépatologie et de transplantation, CHU de Bordeaux).